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成安县医疗保障局 2022年度医保基金监管工作实施方案

发布日期：	2022.10.17	索引号：	MB1886827T-1702-2022-1005
发布机构：	医疗保障局	文号：
主题词：	组织机构	主题分类：	组织机构

　　成安县医疗保障局

　　2022年度医保基金监管工作实施方案

　　为进一步加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,确保基金监管工作有序、高效进行,切实保障基金安全,结合我县医疗保障工作实际,特制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示，加强部门联动，加快构建常态化、制度化、精细化监督管理机制。坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为。采用“看”“问”“导”“析”“防”“处”六字检查方法，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

　　（二）总体原则

　　1.推进“三化”监管。按照监督检查常态化、制度化、精细化的要求，坚持以协议管理、评估考核为重点，通过辨证监管，既防过度又防不足，加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的稽查审核，切实提高经办机构医保管理服务水平，提升医保基金使用效率。

　　2.坚持“六个并重”。按照坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重、公立医疗机构与私立医疗机构并重、监管与服务并重的原则，聚焦诈骗医保基金重点领域，开展联合专项整治，对诈骗医保基金行为坚持“零容忍”，依法查处。

　　3.确保“精准发力”。充分运用大数据分析，及时锁定可疑线索，找准问题，精准发力。广泛征集诈骗医保基金问题线索，主动开展明察暗访活动，对线索逐一核查、限期清零，确保不放过一个问题线索。

　　二、监管措施

　　(一)提升线上、线下基金监管体系

　　通过实地检查和网络监测相结合，对存在潜在的违规行为进行突击检查、重点稽查。同时通过飞行检查、日常稽核、举报查处、延伸排查、网上审核、预警监测等方式，检查违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额度进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查。

　　线下按照属地管理原则，根据网格化监管划分的基金监管事权，不断提升每月对医药机构开展的网格化全巡查、全覆盖的巡查质量，由粗线条向精准化监管提升，进一步织密“条、块、点”相结合的基金安全监管网。

　　线上运用省市大数据技术，对医疗机构结算数据进行分析，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变，充分发挥以视频监控、人脸识别、智能审核等构成的全链条监管作用。加强防挂床软件使用和重点监测。充分发挥防挂床软件信息化监督检查功能，每天对全县医疗机构分上、下、晚三个时间节点进行挂床监测，对大数据筛查出的同一时间地点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息，及时阻断违规行为的发生，有效避免医保基金损失。

　　（二）提升部门协作和社会监督机制

　　一是每季度召开一次由县纪委监委、县市场监管局、县司法局、县卫健局等多部门组成的联席会议，针对医疗机构违规问题、制度建设、能力提升等方面讨论研究，制定合理可行管理方案，切实规范基层医疗机构基金使用行为，确保基金安全运行。

　　二是完善社会监督制度。定期组织开展多种形式监督活动，加大社会各界对医保基金监管工作的关注力度，提升监管层次，扩大覆盖范围，形成多方联动、齐抓共管的工作机制。

　　（三）提升数据分析和审核拨付

　　通过改变以前单一、线性的审核制度，将单项审核支付转变为两定管理、基金监管、药品采购、基金审核、财务拨付等多口多科室的“复合审核支付机制”，进一步完善医保基金拨付流程，避免医保基金损失。其次是通过医保结算系统，提取全县定点医疗机构医保结算数据，采用同期比较的方式进行比对，针对数据的异常变化，建立医保数据分析机制，每月对全县定点医疗机构医保基金使用情况进行比对分析，时刻关注基金流向，及时采取应对措施，确保基金合理安全运行。

　　（四）强化执法体系建设

　　加大对基金监管队伍的业务培训，开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、医院诊疗流程等方面的培训，做到懂业务、懂流程，以提高监管人员发生先问题和识别违规行为的能力。规范医疗保障执法办案程序,健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体议规等工作制度,提高违法案件查办实效。

　　（五）强化舆论引导

　　统筹利用新闻媒体、网络等平台,准确、客观解读医疗保障政策,加强舆论引导和正面宣传。每年4月份组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动,加强对典型案例以及医保法规政策的宣传,主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用,引导各有关机构和个人引以为戒,主动参与基金监管工作,营造全社会重视关心和支持医保基金安全的良好氛围。

　　三、监管对象和内容

　　监管对象为辖区内医保定点医药机构和医保经办机构,具体监管内容包括但不限于以下方面：

　　(一)检查定点医疗机构进销存系统,是否存在帐实不符,串换药品、耗材和诊疗项目等行为,是否将非医保报销项目串换为医保项目,本医疗机构末开展的外送到非医保定点医疗机构的检验、检查项目套换为医保项目进行收费。

　　(二)检查定点医疗机构收费清单,是否按照物价收费定义内涵合理收费,是否存在超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

　　(三)检查定点医疗机构出院患者病历,根据入院诊断对照诊疗规范,分析判断是否存在不合理检查、治疗、用药、收费等行为。对照收费清单,查看患者各项检查和治疗的原始记录,是否存在虚记多记收费和分解收费的情形。

　　(四)检查定点医疗机构级别类别,是否存在擅自开展不符合条件的手术和超范围开展诊疗活动的行为。

　　(五)检查定点医疗机构住院病人情况,是否存在挂床住院、虚假住院的情形。

　　(六)检查定点医疗机构是否存在通过免费接送、兔费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法违规行为。

　　(七)检查定点零售药店是否存在盗刷医保卡、违规使用医保卡销售食品、保健品、化妆品和诱导参保人员使用医保个人账户资金参与有奖销售活动等行为。

　　(八)针对医保经办机构(包括承办大病保险、意外伤害的商保机构),加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。基金监管工作实行“一把手”负总责,分管领导具体抓,基金监察大队负责实施的三级责任制,压实压紧责任。“一把手”负责加强部署调度,协调解决基金监管中的重点、难点问题,确保基金监管工作顺利开展。分管领导具体组织研究监督检查方法,组织人力物力开展工作。基金监察大队负责具体组织对医药机构开展现场检查,对发现的问题做好相关证据的固定封存,及时将检查结果及相关检查材料汇总向局领导班子反馈。

　　（二）形成监管合力。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。

　　（三）加大惩处力度。对查实违规的定点医药机构，严格按照协议约定进行处罚，涉嫌违反行政法规或法律的，由行政部门进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。

附件下载：

1665987758697.docx

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