邯郸市鼎正重型机械有限公司 “9·23”物体打击事故调查报告

邯郸市鼎正重型机械有限公司

“9·23”物体打击事故调查报告

                 

2022年9月23日21时24分，邯郸市鼎正重型机械有限公司西厂区铆焊车间员工进行翻件作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月24日，成安县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县卫健局和成安经济开发区等单位人员参加的邯郸市鼎正重型机械有限公司“9·23”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），聘请3名专家组成专家组，对该起事故展开全面调查。成安县纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员同步开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）证照情况

邯郸市鼎正重型机械有限公司（以下简称鼎正公司），成立于2010年1月6日，统一社会信用代码911304246992310208，法定代表人韩海照，注册资金壹亿零捌佰万元整，住所位于成安县商城工业园区。经营范围：机电、冶金设备研发、技术服务、技术咨询、技术转让；钢材、标准件、机电设备及配件销售；机电设备、矿山设备、冶金设备、液压气动设备制造；建筑安装、工程总承包；货物进出口业务。

鼎正公司分为东西两个厂区，总占地177亩，东厂区位于成安经济开发区经五路东侧，占地45亩，2011年7月份投产；西厂区位于成安经济开发区经六路西侧（共有两座厂房），占地132亩，2021年8月份试生产。该公司具有年产35000吨冶金成套设备、20000吨环保节能除尘设备和500台低温深冷液体储存设备的生产能力。

（二）机构及人员设置情况

鼎正公司现有员工400 余人，其中东厂区120余人，西厂区220余人，行政及后勤60余人。设董事长兼总经理1名、常务副总经理和安全副总经理各1名，下设安全部、生产部、采购部、财务部、办公室、人事部、销售部，东厂区设有机加工组，西厂区设有焊工组、铆工组和综合组，综合组下设喷漆班组。

（三）喷漆班组作业流程

喷漆班组设置甲乙两班，每班6人，主要任务是将工件架上的H型钢工件进行打磨、喷漆。每个H型钢工件长度12米、重量0.44吨，放置在距离地面0.2米高的工架上。工作流程为：首先逐个对H型钢工件进行均匀打磨、翻面，翻件操作时，需2名作业人员在H型钢工件两端同时翻转，作业人员手持撬棍，（撬棍一端带有固定卡头,长度为1.67米，重量4公斤），固定卡头卡住H型钢工件的边缘部位，用力撬动进行翻面，打磨完成后，作业人员对H型钢工件进行喷漆。之后按照以上步骤再进行一次打磨、喷漆工序。

二、事故发生经过、救援过程及上报情况

（一）事故发生经过

2022年9月23日17时30分，鼎正公司西厂区铆焊车间喷漆班组甲班的6名员工到厂接班，喷漆班组组长王浩文向甲班班长程印分配了工作任务：对6号跨东北侧“自动伸缩喷漆房”内的14根H型钢工件进行打磨喷漆。18时许，程印安排本班人员分工，员工乔保伏等3人负责翻件、打磨，程印和另2名员工负责喷漆。21时18分，14根H型钢工件第一遍喷漆工作完成。21时23分，乔保伏拿撬棍开始与同班人员乔靠山一起翻件，翻件过程中现场作业人员发现乔保伏操作动作迟缓，精神状态差，就劝其休息，乔保伏未听劝告继续进行翻件作业。21时24分，乔保伏在用力撬工件时，撬棍突然脱手并随着H型钢工件快速翻滚，击中乔保伏安全帽左前侧后将安全帽打落在地，乔保伏随即仰面摔倒。

（二）救援过程

事故发生后，现场人员立即呼喊并实施救援。正在附近作业的程印等人听到呼喊声，先后赶到现场，并立即拨打120急救电话。21时56分，成安县中医院120急救车赶到事发现场后，医护人员开始实施抢救。22时5分左右，乔保伏经现场抢救无效死亡。

（三）事故上报情况

9月23日21时27分，程印电话向安全副总兼铆焊车间主任李俊豪报告；21时52分和22时20分，李俊豪电话先后向常务副总张国祥和公司董事长韩海照报告；22时30分，韩海照向成安经济开发区报告事故情况；23时40分，成安经济开发区书面向县委县政府和县应急管理局报告事故情况；县应急管理局接报后，随即向县委、县政府和邯郸市应急管理局报告。

三、事故原因及性质  

（一）直接原因

喷漆工乔保伏在对H型钢工件进行翻面作业时，撬棍突然从手中滑脱，并随着H型钢工件快速翻滚击中乔保伏头部。

（二）间接原因

1.喷漆工乔保伏安全意识差，带病上岗，作业过程中未正确佩戴安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和《鼎正公司员工管理制度》第3条、第5条之规定。

2.鼎正公司安全管理不到位，作业前未认真对作业人员劳保用品穿戴情况及精神状态情况进行安全确认，作业过程中未有效督促现场人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二款之规定。

3.成安县经济开发区未认真履行属地安全生产监管职责，未有效督促企业严格落实主体责任，对作业现场劳保用品防护工作管理不到位。

4.成安县应急管理局未有效督促企业严格遵守安全管理制度，对企业存在的违规作业问题监督检查不力。

（三）事故性质

经调查认定，邯郸市鼎正重型机械有限公司“9·23”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议给予事故责任人员的行政处罚

1.程印，鼎正公司铆焊车间喷漆班甲班班长，上岗前未对作业人员劳保用品穿戴情况进行有效确认，未及时制止乔保伏违规作业行为，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（25200元）百分之四十罚款，计10080元。

2.王浩文，鼎正公司铆焊车间喷漆班组组长，未有效对作业人员劳保品穿戴情况进行检查，未及时制止乔保伏违规作业行为，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（25200元）百分之四十罚款，计10080元。

3.赵园斌，鼎正公司安全部安全员，日常安全管理工作不到位，未有效督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（24600元）百分之四十罚款，计9840元，并暂停其安全管理人员资格6个月。

4.李红彬，鼎正公司安全部部长，日常安全管理工作不到位，对安全部人员未能认真履行职责失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（55200元）百分之三十罚款，计16560元，并暂停其安全管理人员资格6个月。

5.李俊豪，鼎正公司安全副总兼西厂区车间主任，风险隐患排查不到位，对铆焊车间现场作业人员的违规行为失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（156900元）百分之三十罚款，计47070元。

6.韩海照，鼎正公司董事长兼总经理，未认真履行主要负责人职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由成安县应急管理局对其处2021年年收入（175200元）百分之四十罚款，计70080元。

（二）建议给予事故责任单位的行政处罚

鼎正公司，落实企业的主体责任不到位，未有效督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由成安县应急管理局对其处40万元的罚款。

（三）建议给予政务处分和组织处理的责任人员

1.李文彬，成安经济开发区管委会网格员（科员），分包鼎正公司，未尽到安全监管职责，对本次事故负有重要监管责任。建议予以其辞退处理。

2.杨延刚，成安经济开发区管委会社会事务管理局负责人（副科级干部），负责社会事务管理局全面工作，未尽到安全生产监督管理职责，对本次事故负有重要领导责任。建议给予其政务警告处分。

3.刘艳杰，成安经济开发区管理委员会党工委委员、副主任（正科级），对经济开发区安全生产工作组织领导不力，对本次事故负有领导责任。建议对其进行通报批评。

4.赵长波，成安县应急管理局工贸一科负责人，分管商城工业区成峰线路南的工贸行业安全生产工作。未能有效督促企业严格遵守安全管理制度，此次事故负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

5.贺英，成安县应急管理局副局长，分管成安经济开发区工贸行业安全生产工作，督促指导分管科室落实安全生产工作不到位，对本次事故负有领导责任。建议对其进行提醒谈话。

（四）建议给予问责的责任单位

建议责成成安县经济开发区管理委员会、成安县应急管理局向成安县委、县政府作出深刻书面检查。

五、事故防范整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念。要深刻汲取此次事故教训，进一步提高政治站位，始终把习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和批示指示精神作为行动纲领，树固安全发展理念，强化红线意识和底线思维，以“时时放心不下”责任感，时刻绷紧安全生产这根弦，坚决守住安全发展这条底线，从源头上筑牢安全防线，维护安全稳定大局。要清醒认识现阶段安全生产形势的严峻性和复杂性，克服麻痹侥幸思想，按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的原则，压实责任，狠抓落实，有效防范各类事故发生，坚决做到“不贰过”，切实维护人民群众生命财产安全和社会稳定。

（二）深入开展安全生产大检查，坚决消除各类风险隐患。要认真贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施，针对此次事故暴露出的问题，深入开展安全生产大检查，重点检查企业安全生产责任制、安全管理制度、操作规程是否健全落实；作业现场管理、安全警示标识是否有效；企业风险辨识和隐患排查治理、安全生产教育培训、规章制度是否落实；主要负责人、安全管理人员和特种作业人员是否持证上岗；作业现场是否存在劳动保护用品未配备或不正确佩戴、违章指挥、违规作业等情况。要结合安全生产大检查，认真开展“回头看”，进一步把责任压实、把工作做细，实现风险隐患见底、问题整治彻底、责任落实到底。

（三）夯实企业安全生产主体责任，提升本质安全水平。

         鼎正公司要深刻剖析和反思事故发生的深层次原因，以案为鉴，切实把安全生产责任和各项规章制度落实到具体岗位和人员，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”和管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。要有针对性的开展岗位安全生产责任制、规章制度和操作规程再教育、再培训，提高全员安全意识和安全素质，规范安全行为；要广泛组织开展“反三违”和“学规程、背规程、用规程”活动，严格落实“三项制度”，坚决杜绝“三违”现象。要认真抓好作业现场安全管理，严格落实公司制定的“班组安全生产责任制”、“班组会议制度”和“班组安全确认制”等规章制度，强化作业人员作业自律和自保互保能力，增强全员安全生产法治意识、责任意识和风险意识；要健全完善风险管控信息台账和事故隐患排查清单，将风险管控和隐患治理贯穿到企业生产经营全层级、全方位、全过程，有效管控安全风险、发现消除事故隐患，真正做到关口前移、源头管控。

（四）齐抓共管，形成合力做好安全生产工作。做好安全生产工作不仅是应急管理部门的责任，也是所有属地和部门的共同责任，各乡镇（经开区）要严格落实属地管理责任，主管部门要落实行业指导、监督和管理责任，应急管理部门要落实综合管理责任，做到有位必有责、失责必问责，真正建立行业主管、齐抓共管、分工协作、信息共享、高效联动的监管检查工作机制。要强化督导考核，明确具体责任，把责任落实到岗位、量化到个人，以严谨细致工作打通落实见效“最后一公里”，从末端推动安全生产责任和工作落到实处。

 

                    

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                                                            “9·23”物体打击事故调查报告

                       2022年11月30日