成安县医疗保障局2024年工作总结

成安县医疗保障局

2024年工作总结

 

2024年，成安县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的坚强领导下，持续推动全县医疗保障事业高质量发展，顺利完成了全年工作目标任务，广大参保群众的医保获得感和满意度稳步提升。

（一）政治学习教育扎实开展

今年以来，我局全面深入开展学习领会习近平重要论述和重要讲话精神、党纪学习教育、党的二十届三中全会精神学习等教育活动，把习近平新时代中国特色社会主义思想转化为锤炼党性和指导实践的强大力量，进一步淬炼理想信念，筑牢忠诚政治品格，坚决捍卫“两个确立”、自觉做到“两个维护”。

（二）全民参保工作深入推进

2024年全民参保工作我局提前谋划实施，从集中征缴攻坚改为常态化推动，分类施策，重点突破，进一步增强工作的针对性和主动性。一是大力推动职工、灵活就业人员、新生儿的参保征缴。成立专项行动工作专班，统筹推进信息比对确认，集中力量，集中时间，对断保企业和未参保企业逐一核实，督促动员相关企业职工全员参保，全县职工参保工作稳居全市前列。二是强化宣传引导。线下线上齐发力，在医保政策宣传的深度和精度上下功夫。在医院、药店、社区、村卫生室等重点领域发放参保指南、明白纸、海报等宣传品；乡镇村喇叭定时广播，同时制作了成安方言短视频，通过讲故事、举例子、算经济账等方式，讲解医保待遇和相关流程；借助覆盖广、受众多、传播快的乡镇、社区微信群等广泛开展发布，多维度、全方位地开展宣传。向群众讲解医保惠民政策，及时回应群众关切，合理引导社会预期，尤其是健全基本医疗保险参保长效机制向群众讲解清楚参保缴费的优势和断缴不缴的危害，扭转群众思想；让群众了解医保财政补助、报销待遇、连续参保激励等政策，明白参保关系到切身利益，使群众清楚参保与不参保的待遇差距；营造互助共济、共建共享、积极参保的良好氛围。

（三）综合保障功能更为健全

一是全县职工门诊统筹待遇保障工作运行平稳。二是完善大病保险和医疗救助制度。严格落实脱贫人口及低收入人口三重保障“一站式”直接结算政策。三是常态化跟进国家、省及联盟组织的药品和医用耗材集中带量采购政策，优先采购使用集采产品，进一步降低了群众医药费用负担。四是切实提高住院实际报销比例，成安县全面贯彻落实省市局重点安排部署，不折不扣地完成任务。稳步推进扩大医保目录、落实集中带量采购、规范医疗服务行为等举措，进一步提升群众医疗保障获得感和满足感。

（四）医保经办服务更加高效

2024年，我局深入贯彻落实“高效办成一件事”，不断提高医保经办服务的可及性、便捷性，推动医保服务更加便民利民。一是推动医保经办服务的“一次办结”制，全面提升经办人员业务水平和经办能力，实现一专多能、一人多岗，实现了线下办事“只进一门”、一窗通办、容缺办理。二是实现从柜台受理向开放式的“帮办代办、掌上办、自助办、网上办”转变，给参保群众带来更好的办事体验。推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，特别是针对节假日期间大厅停止业务办理、老年人不熟悉互联网操作及行动不便等特殊群体，由医保经办人员开展帮代办服务，做到我们的服务“向前一步”，群众“少跑腿一步”。三是推动落实京津冀同城化待遇。全面取消了京津跨省异地就医备案手续，实现了跨省异地就医定点医疗机构京津冀三地互认，使我县参保群众更方便快捷地享受京津优质医疗资源。

（五）基金监管体系日趋稳固

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，我局严格贯彻落实中央、省、市、县决策部署，始终把打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为重要政治任务。持续加大打击欺诈骗保的高压态势，医保基金使用的生态环境得到了较大改善。县医保局为进一步构建全领域、全流程的基金安全防控机制，坚持“破难题、求创新”，积极探索医保基金“事前防、事中查、事后惩”的“数字化、信息化、无缝隙、全环节”监管模式，实现医保基金监管由粗放、零散向精准、全覆盖转变。

1.树立穿透式监管理念。医疗机构的医疗服务行为具有极强的专业性和复杂性，从传统监管的角度，医院的病历、检查检验报告、治疗记录、费用单据、药品进销存记录往往都是清晰完备的，看似是合理的住院过程，难以发现违法违规问题，尤其是将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中的“假诊断”“假报告”“虚记医疗费用”等“真假交织”的团伙化、专业化的骗保手段，给医保基金监管带来极大挑战。为进一步加大医保基金监管力度，转变过去的粗放和零散的固化思维，引入“穿透表象”的理念、增强“看透本质”的本领，在医保领域开展穿透式监管。

1.建立“云监控”，推进智能监控常态化。在全县定点零售药店安装智能视频监控，运用“互联网+”数据传输、影像数据储存等手段，全天候、全视角监督医保定点零售药店患者药品购买，医保刷卡结算情况，形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的多维化、数字化“云监管”模式。

2.建立“动态预警”体系，构建违规防火墙。通过医保智能监控系统应用服务，及时分析推送“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”“多卡集中购药”等涉嫌“骗保行为”的疑点数据。通过事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管措施，构建违规“防火墙”。

3.建立“风险研判”机制，推动医保基金监管“常态长效”。通过每月定期分析研判定点医药机构医保基金使用情况，重点针对同期、环期基金使用量大、正负增长系数异常变化的医药机构开展动态监测，并结合现场核查医药机构人次、次均费用、病种、费用构成、收治标准等指标进行综合研判，实时掌握定点医药机构医保基金使用流向，及时发现并查处违法违规行为，确保医保基金的安全使用。

4.提升监管能力。通过开办培训班，加强医保基金监管人员的专业知识和技能培训，并积极主动参与国家、省、市开展的飞行检查，以干促学，进一步提升监管人员对定点医药机构医保基金使用风险评估能力，及时更新自身专业知识，深化医保政策的理解与执行，提升监管效率。

 

                                                   2024年12月28日