成安县卫健局证明事项告知承诺书

证明事项告知承诺书（参考文本)

（申请事项名称）

 

一、基本信息

(一)申请人

姓    名:             

联系方式:               

证件类型:             

证件编号:               

(二)行政机关

名   称:             

联系方式:               

二、行政机关告知

(一)证明事项名称

……

(二)证明用途

……

(三)设定证明的依据

……

(四)证明的内容

……

(五)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(六)承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

(七)承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(八)不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用信息系统，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

……

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容；

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

……

(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

(四)本人承诺许可后可核查方式包括:

……

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:           

行政机关(公章):              

日     期:           

日     期:             

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

（注：此文本适用自然人，法人和其他组织请参考此文本制作。）